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Relevante Informationen für die Ermittlung von Kontaktpersonen

Bürgerinnen und Bürger mit Wohnsitz im Landkreis Uckermark, die Kontakt zu einer positiv auf das Corona-Virus getesteten Person hatten, sind verpflichtet, sich umgehend beim Gesundheitsamt des Landkreises Uckermark zu melden.

Dafür können Sie diesen Vordruck nutzen, in den Sie bitte die geforderten Angaben eintragen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden die Angaben nach Priorität erfassen, abarbeiten und sich mit Ihnen in Verbindung setzen.

Kontaktdaten
Name, Vorname *
Geburtsdatum *
Telefon *
Email
Anschrift *
 

(Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)

Kontakt zu bestätigtem Fall?
Ja Nein

Bitte tragen Sie hier die Kontaktdaten ein:


Wann hatten Sie zuletzt Kontakt?
 
Waren Sie in einem Risikogebiet?
Ja Nein

Wo waren Sie?

Wann kehrten Sie wieder zurück?
 
Beschwerden?
Ja Nein

Wenn ja, seit wann?


Husten
Schnupfen
Fieber
Gliederschmerzen
Haben Sie weitere Beschwerden?
Seit wann treten die Beschwerden auf?
 

Vorerkrankungen
Hausarzt
Beruf
Weitere Personen im Haushalt
  Abstrich 1 Abstrich 2 Abstrich 3
Wann erfolgte ein Abstrich?
In welcher Praxis?

Häusliche Quarantäne bzw. Isolation ab/seit


  
 

 

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